Как известно отказ в страховой выплате может быть оспорен в судебном порядке. Если страховщик не может подтвердить обстоятельство на основании которого он отказал в выплате или эти обстоятельства не вызвали наступление страхового случая т.е., не состоят с ним в прямой причинно-следственной связи, то отказ в выплате неправомерен.
Обстоятельства дела
Во время туристической поездки в Тайланд в гостинице гражданину А. резко стало плохо. Появилась нестерпимая боль в животе, вздутие, тахикардия. В тот же день он был доставлен в местную больницу с предварительным диагнозом «острый некротический панкреатит». Через 5 часов его состояние резко ухудшилось, и он попал в реанимацию, где был интубирован (введена трубка в гортань, обеспечивающая попадание воздуха в легкие для восстановление дыхательной функции). Молодой человек находился в реанимации несколько дней, пока его состояние не стабилизировалось.
После выписки из больницы гражданину А. был выставлен счет за лечение в размере около 70 000 долларов США. Для решения вопросов со страховкой он обратился к соответствующему ассистенту (компании-партнеру страховой компании, которая привлекается для урегулирования страховых случаев за рубежом и за действия которой отвечает страховая компания). Однако вопрос по страховой выплате решен не был.
Так как время отпуска уже закончилось, и состояние здоровья позволяло транспортировку, надо было срочно возвращаться на Родину. Но гражданина А. столь внушительной суммой денег, чтобы рассчитаться за лечение не располагал. Поэтому из больницы его «выпустили» взяв с него аванс за лечение. Также он написал расписку, по которой обязуется в дальнейшем оплатить выставленный счет за лечение.
Нюансы страхования
Гражданин А. был застрахован по двум договорам добровольного страхования от несчастных случаев и болезней на время поездки за рубеж в разных страховых компаниях. В целом он был застрахован на сумму 60 000 долларов США (по 30 000 долларов США каждый полис (договор)).
В данном случае страховые компании в страховой выплате изначально отказали. Так как у них имелась данные о том, что в момент госпитализации гражданин А. находился в алкогольном опьянении.
Свой отказ страховые компании основывали на мнении представителей больницы указанном в официальном докладе. Так в графе «история болезней пациента» было написано, что «вред здоровью причинен вследствие потребления застрахованным лицом накануне алкоголя в большом количестве». Однако по показаниям родственников гражданина А., с которыми он отдыхал совместно, которые также были зафиксированы в данных медицинских документах, он был трезв.
Согласно представленному медицинскому докладу, предположение об алкогольном опьянении было сделано выехавшим к нему врачом исходя из наиболее частой вероятности возникновения обострения панкреатита именно из-за потребления алкоголя. Однако наличие алкогольного опьянения не было подтверждено не одним из предлагающихся медицинских документов, хотя анализы мочи и крови в больнице брались неоднократно, тестов на алкоголь среди них не было.
Действия адвоката
В адрес страховых компаний были направлены претензии с требованием выплаты страхового возмещения. Невыплата страхового возмещения, в данном случае, противоречила условиями договора страхования, действующему законодательству Республики Беларусь, и нарушала права клиента как потребителя по договору страхования.
В досудебном порядке спор урегулировать не удалось, поэтому был подан иск в суд с привлечением обеих страховых компаний в качестве соответчиков.
Главным аргументом, на котором был построен отказ в выплате, заключался якобы в наличии прямой причинно–следственной связь между указанным в карте потреблением алкоголя и наступившим болезненным состоянием застрахованного лица.
Данные основания для отказа были необоснованны. Моя линия защиты интересов клиента базировалась на следующих аргументах:
— нигде в медицинской документации предоставленной больницей не указано, что употребление алкоголя каким-либо образом подтверждено лабораторными исследованиями, либо установлено врачом непосредственно, а не с чьих быто ни было слов;
— информация в анамнезе о наличии опьянения могла возникнуть из-за сложностей в общении между лицами, разговаривающими на разных языках, так как об участии в сборе анамнеза переводчика нигде не указанно. Подписи гражданина А под текстом не было. С врачами в Таиланде он общался лишь жестами. Приложениями в телефоне для перевода в момент госпитализации он не мог воспользоваться по состоянию здоровья;
— также допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста врач-терапевт пояснил, что к ухудшению состояния здоровья могло привести не только употребление алкоголя, но и ожирение, аномальное развитие поджелудочной железы, гиперкальцемия, обструктивный процесс, в том числе могли повлиять принимаемые лекарственные препараты.
Результат экспертизы
Судом по делу была проведена судебно-медицинская экспертиза. Экспертная комиссия пришла к выводу, что не имеется объективных данных для установления причинно-следственной связи между возможным употреблением алкоголесодержащих веществ и ухудшением состояния здоровья.
Решение суда
Поскольку достоверными доказательствами не было подтверждено наличие прямой причинно-следственной связи между потреблением алкогольсодержащих веществ и заболеванием застрахованного лица, суд пришел к выводу о взыскании с ответчиков сумм страховых выплат в пределах лимитов ответственности, в данном случае по 30 000 долларов США с каждой страховой компании. Также была взыскана материальная компенсация морального вреда. Оставшиеся 10 000 долларов США выставленные за лечение ко взысканию не заявлялись, так как в этой части они превышали лимит ответственности.